O interpretacji wyników badań prenatalnych, specjalnie dla portalu badaniaprenatalne.pl opowiadają dr hab. n. med. Marcin Wiecheć i dr n.med. Agnieszka Nocuń, www.dobreusg.pl.
Postanowiliśmy opisać podstawowe zasady interpretacji wyników, ponieważ nie tylko wiele pacjentek, a także lekarzy ginekologów i genetyków ma z tym problem. Praktycznie w każdym tygodniu konsultujemy około 5 pacjentek wyrażając nasze drugie opinie po badaniach przesiewowych pierwszego trymestru między 11 tyg + 0 dni do 13 tyg + 6 dni (tzw. „genetycznych”) wykonanych głównie w ramach Programu Badań Prenatalnych NFZ.
Oznacza to, że wyniki tych badań nie zawsze są odpowiednio wyjaśniane pacjentkom. Naszym zdaniem wynika to z faktu, że jest to trudne zagadnienie wykraczające zarówno poza położnictwo i ginekologię jak i genetykę kliniczną.
Problem nie dotyczy tylko naszego kraju. Nawet w krajach takich jak Wielka Brytania istnieją niezależne instytucje od wykonujących badania przesiewowe służące poradą w celu interpretacji i konsultacji wyników z pierwszego trymestru ciąży. Wszystkich zasad nie będziemy w stanie opisać w tym opracowaniu ponieważ jak wiadomo każdy taki wynik wymaga spotkania z lekarzem.
Jeśli mamy do czynienia z wynikiem wskazującym na podwyższone ryzyko zespołów genetycznych lekarz będzie w stanie zastanowić się, które parametry spowodowały taki stan rzeczy, czy jest to jeden podejrzany czynnik, czy ich kombinacja. To wszystko ma znaczenie w zaplanowaniu postępowania i dalszych badań.
Przykładowo stres pacjentki może spowodować podwyższenie tętna płodu, które w zestawieniu z niewielkim odchyleniem podstawowych parametrów może podwyższyć ryzyko dla trisomii 13. Taka sytuacja wymaga rozmowy z lekarzem i najczęściej nie wiąże się z poważną trisomią 13, która objawia się zestawieniem szeregu anomalii wrodzonych i nieprawidłowych parametrów przesiewowych pierwszego trymestru.
Niniejszy komentarz dotyczy wyników skorygowanego ryzyka dla trisomii 21 (zespół Downa).
1. Zasada pierwsza – należy określić jakim testem posłużono się, aby obliczyć ryzyko najczęstszych zespołów genetycznych
1.1. Test CST (ang. Combined Screening Test)
1.2. Test CST+ (ang. Combined Screening Test plus)
1.3. Test NT+ (ang. Nuchal Translucency plus)
2. Zasada druga – jaką strategię przyjęto?
2.1. Strategia skriningu tradycyjnego
2.2. Strategia skriningu zależnego (ang. Contingent Screening)
Pomimo tego, że wyniki badań pierwszego trymestru wyglądają bardzo podobnie, do obliczenia ryzyka można się posłużyć różnym zastawem panelu parametrów USG i biochemicznych, co powoduje, że w konsekwencji stosowane są różne testy przesiewowe.
W zależności od liczby zastosowanych parametrów (czyli innymi słowy rodzaju testu) stosuje się w interpretacji różne odcięcia ryzyka, a także co ważniejsze różne liczby określające wydolność danego testu pod kątem zdolności w wykrywaniu zespołu Downa i innych podobnych zespołów oraz wskaźnika wyników fałszywie podejrzanych.
Czasem zdarza się, że dodatkowe parametry zostały ocenione, ale z jakichś powodów nie zostały uwzględnione w obliczeniach. Podobnie jak w umowach bankowych na wynikach badań pierwszego trymestru istotne informacje można znaleźć w opisie drobnym drukiem mówiące o zakresie użytych parametrów pod obliczeniami ryzyka (Przykład 1).
Przykład 1. Fragment wyniku badania przesiewowego pierwszego trymestru ciąży podsumowujący obliczenia ryzyka dla podstawowych trisomii.
Komentarz drobnym drukiem pod wynikiem podaje zakres zastosowanych parametrów USG w tym konkretnym przypadku – test CST oparty na najprostszym zestawieniu zmiennych. Dodatkowo podana jest wersja zastosowanego algorytmu. Stosowane wersje to 2006, 2009 i najnowsza 2012 z poprawkami.
Trisomia 21 Trisomia 18 Trisomia 13 Ryzyko podstawowe 1: 42 1: 108 1: 337 Obliczone ryzyko 1: 350 1: 46 1: 158 Ryzyko podstawowe jest wyliczone na podstawie wieku ciężarnej. Obliczone ryzyko jest ryzykiem w dniu badania wyliczonym na podstawie ryzyka wyjściowego, Czynniki ultrasonograficzne (szerokość przezierności karkowej, czynność serca płodu) i Badania biochemiczne z surowicy matczynej (wolne β-hCG i PAPP-A). Mediany wartości biochemicznych są dostosowane do wagi ciężarnej. Wartość ryzyka została określona przy użyciu oprogramowania FMF-2012.
Twórcy metod skriningowych pierwszego trymestru zakładali, że podstawowym testem przesiewowym będzie test oparty o prosty zestaw zmiennych: wiek+przezierność karkowa (NT) + rytm serca płodu + poziomy wolnej podjednostki β-hCG i PAPP-A w surowicy ciężarnej wyrażone w MoM.
Jest to tzw. test CST (ang. Combined Screening Test). Nie wymaga on od lekarza wykonującego USG wiele umiejętności poza oceną NT, które jest jednym z najważniejszych parametrów ultrasonograficznych pierwszego trymestru. Mocnym elementem testu CST jest poziom surowiczy PAPP-A, którego obniżenie może wskazywać na słabszą czynność łożyska.
Obserwuje się ją częściej w zespołach genetycznych, czy ryzyku zwolnienia tempa rozwoju płodu, jednak może ona występować bez żadnego powodu. Dlatego właśnie parametr PAPP-A jest w stanie wesprzeć pomiar NT nawet w sytuacji jeśli lekarz ma małe doświadczenie w badaniach USG pierwszego trymestru. Przy dużym doświadczeniu lekarza wykonującego USG i badaniu wieloparametrowym znaczenie poziomów PAPP-A i wolnej podjednostki β-hCG nie jest tak duże, o czym piszemy poniżej przy okazji testu NT+.
Uznano, że dodatkowe parametry USG takie jak kostnienie nosa (NB), czy czynniki krążeniowe (czynność zastawki trójdzielnej, czy przepływ w wątrobie płodu w przewodzie żylnym) są trudniejsze do szerszego wprowadzenia w badaniach USG pierwszego trymestru.
Jest to jednak opinia historyczna i obecnie wielu lekarzy potrafi skutecznie oceniać te parametry. Szczególnie radzą sobie z nimi dobrze polscy lekarze, co wyraźnie widać na stronie Fundacji Medycyny Płodowej-FMF w zestawieniach aktywnych lekarzy w skriningu 1 trymestru względem lekarzy z innych krajów. Polscy lekarze są certyfikowani w większym procencie w zakresie dodatkowych parametrów USG niż ich koledzy z za granicy, w tym z Europy zachodniej, czy ze Stanów Zjednoczonych.
Jest to ważne ponieważ dodatkowe czynniki USG są zdecydowanie bardziej specyficzne dla płodu niż poziomy β-hCG i PAPP-A, które jedynie podają pośrednią informację o funkcji łożyska. Jeśli w obliczeniach ryzyka uwzględniono drugorzędowe cechy w USG będzie to ujęte w opisie drobnym drukiem (Przykład 2). Jest to tzw. test CST+ (ang. Combined Screening Test plus).
Przykład 2. Drobny druk pod obliczeniami ryzyka – test CST+
Fragment wyniku badania przesiewowego pierwszego trymestru, gdzie w obliczeniach uwzględniono wszystkie parametry USG i biochemiczne:
Ryzyko podstawowe jest wyliczone na podstawie wieku ciężarnej. Obliczone ryzyko jest ryzykiem w dniu badania wyliczonym na podstawie ryzyka wyjściowego, Czynniki ultrasonograficzne (szerokość przezierności karkowej, kość nosowa, ocena przepływu Dopplerowskiego na zastawce trójdzielnej, ocena przepływu Dopplerowskiego w przewodzie żylnym, czynność serca płodu) i Badania biochemiczne z surowicy matczynej (wolne β-hCG i PAPP-A). Mediany wartości biochemicznych są dostosowane do wagi ciężarnej. Wartość ryzyka została określona przy użyciu oprogramowania FMF-2012.
Nasz kraj jest jednym z niewielu, gdzie toczy się dyskusja nad tym, czy stosować oznaczenia biochemiczne u każdej ciężarnej, czy nie. Przyczynami tego stanu rzeczy są dwie kwestie. Pierwsza to niezadawalające doświadczenia polskich lekarzy z badaniami przesiewowymi pierwszego trymestru opartymi o oznaczenia biochemiczne na nieakredytowanych przez FMF analizatorach takich jak np. PRISCA.
Stosowano je szeroko i uzyskiwano bardzo wysokie wskaźniki wyników fałszywie podejrzanych rzędu 15%. Drugą przyczyną jest brak refundacji oznaczeń biochemicznych dla kobiet młodszych niż 35 lat bez obciążonego wywiadu. Ta dyskusja spowodowała, że część ekspertów mówiła, że to skandal, że biochemia ma być zawsze uwzględniana tak jak określa to FMF, jednak trudno obciążać wszystkie pacjentki ich kosztem.
Z drugiej strony mając dostęp do grupy pacjentek, u których nie wykonywano biochemii, a przeprowadzono ocenę wszystkich parametrów USG autorzy tego opracowania jako pierwsi na świecie mogli obliczyć wydolność metody określenia ryzyka bez udziału β-hCG i PAPP-A. Nazwaliśmy ten test NT+ (ang. Nuchal Translucency plus)- Przykład 3.
W 2009 roku rozpoczęliśmy badania na grupie 6265 pacjentek, uwzględniając w tym 84 przypadki zespołu Downa. Wyniki były zaskakująco dobre. Opublikowaliśmy je w cenionym piśmie Fetal Diagnosis and Therapy. Kolejno przeprowadziliśmy badanie dwuramienne porównujące testy CST i NT+, co potwierdziło nasze pierwsze obserwacje. Inni autorzy z renomowanych ośrodków zaczęli retrospektywnie sprawdzać tą metodę i uzyskali podobne wyniki. Była to niezbadana dotychczas przestrzeń badań przesiewowych.
Przykład 3. Drobny druk pod obliczeniami ryzyka- test NT+.
Fragment wyniku badania przesiewowego pierwszego trymestru, gdzie w obliczeniach uwzględniono wszystkie parametry USG bez biochemii:
Ryzyko podstawowe jest wyliczone na podstawie wieku ciężarnej. Obliczone ryzyko jest ryzykiem w dniu badania wyliczonym na podstawie ryzyka wyjściowego, Czynniki ultrasonograficzne (szerokość przezierności karkowej, kość nosowa, ocena przepływu Dopplerowskiego na zastawce trójdzielnej, ocena przepływu Dopplerowskiego w przewodzie żylnym, czynność serca płodu). Wartość ryzyka została określona przy użyciu oprogramowania FMF-2012.
Jeszcze raz należy podkreślić, że w zależności od rodzaju badania przesiewowego należy dostosować konsultację i strategię postępowania, co ogólnie zostanie przedstawiono poniżej. Każdy test charakteryzuje się swoją czułością (ang. Detection rate = DR=sensitivity) , czyli zdolnością wykrywania choroby oraz wskaźnikiem wyników fałszywie podejrzanych (ang. False Positive Rate=FPR) określającym procent pacjentek, u których wykazano nieprawidłowy wynik testu, który jednak okazał się fałszywy po weryfikacji biopsją kosmówki, czy amniopunkcją.
Dodatkowym aspektem jest fakt, że te parametry zmieniają się z wiekiem i w przypadku niektórych testów po 40 roku życia pomimo czułości 100% możemy mieć do czynienia z aż 50% wskaźnikiem wyników fałszywie podejrzanych. Na początku doświadczeń skriningowych o tym nie wiedzieliśmy i konsultowaliśmy pacjentki w oparciu o średnie wskaźniki. Mówiliśmy na przykład, że dany test cechuje się wykrywalnością ok. 90% i współczynnikiem wyników fałszywie dodatnich ok. 5%.
Dzisiaj wiemy, że należy taką informację korygować wiekiem ciężarnej. Poniżej opisaliśmy stosowane strategie i poszczególne testy pod kątem ich wydolności, aby każda pacjentka mogła zrozumieć różnice w stosowanych metodach. Do wykonania niektórych testów wystarczy podstawowa umiejętność lekarza wykonującego USG, do innych większe doświadczenie w tym zakresie.
W trakcie rozwoju badań nad skriningiem 1 trymestru wyjaśniono kilka aspektów takich jak np.:
Jednak najistotniejszą kwestią jest jaką strategię skriningu przyjęto?
Dla testu CST
Metoda skriningu tradycyjnego jest stosowana aktualnie wg Programu Badań Prenatalnych NFZ. Polega ona na ustaleniu stałego odcięcia dla testu CST. Stosuje się odcięcie 1/300, gdzie ryzyko wyższe niż 1/300 traktuje się jako wskazanie do oceny kariotypu płodu. Wydolność tej strategii jest jednak ograniczona, ponieważ nie zakłada ona drugiego etapu oceny w razie wątpliwości np. przy obliczonym ryzyku 1/295.
Jedna z pierwszych niezależnych od FMF publikacji oparta na populacji o średniej wieku 34.5 lat wykazała czułość testu CST na poziomie 85.2% przy wskaźniku wyników fałszywie podejrzanych na poziomie 9.4%. W ostatnich badaniach NEXT na populacji powyżej 15tyś. kobiet porównano wydolność tej metody z badaniami wysokiej czułości NIPT i wykazano, że czułość testu CST jest na poziomie 79% przy wskaźniku wyników fałszywie podejrzanych rzędu 5,4%.
W badaniach autorów opracowania uzyskano dla testu CST 92% czułości, jednak przy 19% współczynniku wyników fałszywie podejrzanych, co oznacza, że na naszej populacji ten test nie działa aż tak dobrze jak w badaniach publikowanych przez FMF i współpracujących z nią autorów. Różnice z pewnością wynikają z faktu, że pomiędzy publikacjami badane grupy różnią się znacząco wiekiem ciężarnych. Dowodem jest fakt, że wielu polskich lekarzy obserwuje, że dość często wykonujemy amniopunkcje ze wskazań wynikających z zaburzenia parametrów biochemicznych i w tej grupie znajdujemy tylko pojedyncze chore płody.
Najpewniej wynika to z niższych populacyjnie poziomów PAPP-A (w naszych obserwacjach 0.88 MoM) niż obserwowanych za granicą i potencjalnych wpływów szeroko stosowanych pochodnych progesteronu w pierwszym trymestrze ciąży, czy wahań hormonów tarczycy. Należy podkreślić w tym miejscu, że im starsza pacjentka, tym zwiększa się czułość testu CST, jednak dzieje się to kosztem wyników fałszywie podejrzanych sięgających nawet 50% po 40 roku życia.
W badaniach autorów, dla wieku powyżej 41rż. CST wykazuje czułość 100%, jednak przy wskaźniku wyników fałszywie dodatnich rzędu 43.2%. Z drugiej strony dla kobiet młodszych w wieku 26-30 lat czułość testu CST jest niższa i wynosi 85.7% przy wskaźniku wyników fałszywie dodatnich rzędu 14%.
Dla testu NT+
Na podstawie badań autorów po wyznaczeniu skutecznego odcięcia dla testu NT+ na poziomie 1/100 test ten ma czułość 95.2% przy wskaźniku wyników fałszywie dodatnich na poziomie 5%. Podobnie jak w przypadku testu CST występuje tutaj zależność wydolności metody od wieku. Dla kobiet powyżej 41rż. ten test ma czułość 100%, jednak przy wskaźniku wyników fałszywie dodatnich rzędu 12.9%.
Te wartości dla grupy wiekowej 26-30 lat wynoszą odpowiednio 94.7% oraz 2.2%. W naszych badaniach test NT+ nawet na zasadach strategii skriningu tradycyjnego (tzn. ze ścisłym odcięciem) okazał się skuteczną alternatywą dla powszechnego testu CST, stanowiącego tzw. złoty standard.
Test NT+ wymaga jednak doświadczonego lekarza w zakresie USG, który nie tylko potrafi uwidocznić parametry, ale jest w stanie zinterpretować obraz na podstawie własnych doświadczeń w zakresie potwierdzonych najczęstszych trisomii. Takie przypadki należą do rzadkości dlatego tak trudno jest wyszkolić skutecznego badającego.
Dla testu CST zależnie od drugorzędowych parametrów USG.
Ta strategia opiera się na ocenie dwuetapowej i została zaplanowanego dla prostego testu CST wymagającego od lekarza tylko pomiaru NT w USG. Zamiast podziału na dwie strefy ryzyka: podwyższone i niskie pojawia się w tej strategii podział na trzy strefy: podwyższone (większe niż 1/100), pośrednie (między 1/100 a 1/1000) i niskie (poniżej 1/1000).
Celem tej strategii jest weryfikacja wyników tzw. pośredniego ryzyka kolejnym etapem przez bardziej wyszkolonego w USG lekarza, który potrafi ocenić dodatkowe parametry, czyli test CST+.
Ta strategia ma uzasadnienie statystyczne i pozwala uzyskać wyższe wartości czułości (do 94%) oraz niższe wyników fałszywie podejrzanych (do ok. 2%) w odniesieniu do skriningu tradycyjnego za pomocą prostego CST. Dodatkowe parametry USG są bardziej specyficzne dla płodu jak pisaliśmy powyżej i pozwalają na dywersyfikację wyników u pacjentek albo do grupy podwyższonego ryzyka (wyższe niż 1/100), albo do grupy niskiego ryzyka (poniżej 1/100) w drugim etapie oceny.
Wynika to z faktu, że najczęściej płody z zespołami genetycznymi prezentują parametry ultrasonograficzne w kombinacjach np. podwyższone NT oraz osłabione kostnienie nosa, lub podwyższone NT i niedomykalność zastawki trójdzielnej. Płody zdrowe albo nie prezentują tych cech albo wykazują pojedyncze cechy np. zwiększone NT bez współistnienia z dodatkowymi parametrami, czy izolowany nieprawidłowy przepływ w przewodzie żylnym =fala zwrotna, czy samodzielną niedomykalność zastawki trójdzielnej =fala zwrotna (często obserwowane warianty normy).
Dodanie do obliczenia dodatkowych parametrów USG powoduje korekcję ryzyka testu CST do testu CST+. Dlatego na tym etapie można zastosować odcięcie ryzyka 1/100, ale wymaga to większego doświadczenia lekarza. Skrining zależny najczęściej nie jest stosowany przez placówki kontraktowane przez NFZ ponieważ często może wymagać dodatkowej wizyty, która nie byłaby refundowana.
Jednak w naszym kraju część badań wykonywanych przez placówki NFZ lub w sektorze prywatnym jest opartych na pełnym panelu parametrów USG i biochemicznych (test CST+), natomiast często te wyniki interpretuje się za pomocą odcięcia 1/300, a nie 1/100.
Dla testu CST zależnie od testów wysokiej czułości NIPT, NIFTY.
Aktualnie trwają badania nad strategiami skriningu zależnego opartego początkowo na teście CST, którego wyniki pośredniego ryzyka będą korygowane nie za pomocą dokładniejszego wieloparametrowego USG tylko dzięki testom wysokiej czułości opartych na izolowaniu DNA płodu z krwi ciężarnej (NIPT, NIFTY).
Z uwagi na wysoki koszt oznaczeń wysokiej czułości żaden system opieki zdrowotnej nie jest w stanie aktualnie ich zrefundować. Dlatego zastosowanie w formie strategii zależnej może stać się powszechniejsze. Pamiętajmy, że testy NIPT, NIFTY wykazują czułość powyżej 99% przy wskaźniku wyników fałszywie podejrzanych rzędu 0.2% dla trisomii 21. Te testy mają jednak ograniczenia zastosowania u pacjentek z bardzo niskimi poziomami PAPP-A oraz u kobiet otyłych. Dlatego dla skriningu w kierunku trisomii 18 i trisomii 13 wieloparametrowe USG jest bardziej wydajne.
Należy także pamiętać, że testy NIPT, NIFTY nie służą do wykrywania wad wrodzonych w zakresie narządów, a te właśnie stanowią największy procent chorób wrodzonych u płodu (ok. 66%). Zespół Downa to dla porównania ok. 15% chorób wrodzonych u płodu. Dlatego właśnie USG pierwszego trymestru, będące badaniem nacelowanym pierwszoplanowo w kierunku „dużych” anomalii, a nie jak się powszechnie uważa zespołów genetycznych, nie może być zastąpione badaniami NIPT, NIFTY.
Autorzy:
Dr hab. n. med. Marcin Wiecheć
Dr n.med. Agnieszka Nocuń
Od redakcji badaniaprenatalne.pl:
Zapraszamy do obejrzenia filmu (z dźwiękiem):
Zamów bezpłatną, niezobowiązującą rozmowę wypełniając poniższy formularz:
Informacje od redakcji badaniaprenatalne.pl
Poniżej zebraliśmy definicje oraz odpowiedzi na częste pytania związane z ryzykiem trisomii 21.
Trisomia 21, odpowiedzialna za zespół Downa, to choroba, która polega na obecności dodatkowego chromosomu 21. Do jej powstania dochodzi w wyniku mutacji genetycznej. Trisomia 21 objawia się bardzo charakterystycznie w wyglądzie zewnętrznym chorego dziecka – ma ono płaski profil twarzy, lekko skośne oczy, cechuje się także krępą budową ciała i krótkimi kończynami. Niestety choroba ta skutkuje także upośledzeniem umysłowym oraz różnego rodzaju problemami zdrowotnymi. Na szczęście da się zawczasu wykryć to zaburzenie. Czytaj więcej o trisomii 21 i zespole Downa
Aby określić ryzyko trisomii 21 u płodu, wykorzystuje się w pierwszej kolejności przesiewowe badania prenatalne. Mają one na celu oszacować ryzyko wystąpienia wady genetycznej u płodu. Jeśli badania przesiewowe wskażą na podwyższone ryzyko, w dalszej kolejności wykonuje się badania diagnostyczne (rozstrzygające), które mają na celu wykluczyć lub potwierdzić trisomię 21. Czytaj więcej o badaniach prenatalnych przesiewowych (nieinwazyjnych)
Ryzyko trisomii 21 można ocenić, między innymi wykonując nieinwazyjne badanie – test podwójny i USG. Test podwójny bada stężenie białka ciążowego PAPP-A oraz hormonu ciążowego – wolnej podjednostki gonadotropiny kosmówkowej (betaHCG). Na podstawie tak uzyskanych wyników oblicza się ryzyko. Wynik przyjmuje określoną wartość statystyczną, za nieprawidłowy jest uznawany wynik równy lub wyższy niż 1:300. Oznacza to zwiększone ryzyko, ponieważ na 300 kobiet z takim wynikiem, jedna urodzi dziecko z zespołem Downa. Czytaj więcej o teście PAPP-a
Aby oszacować ryzyko trisomii 21, obliczone ryzyko porównuje się z ogólnie przyjętymi normami. Niepokój lekarza powinny wzbudzić następujące wyniki testu PAPPA: wartość fb-HCG powyżej 2,52 MoM oraz wartość PAPP-A poniżej 0,5 MoM. Czytaj więcej: Nieprawidłowy wynik testu PAPP-a – co dalej?
Test PAPP-a wykonuje się zwykle łącznie z badaniem przezierności karkowej, NT (badanie USG) i jest określany wtedy testem połączonym (złożonym).
Przezierność karkowa (w skrócie NT) to ważne badanie wchodzące w skład badania prenatalnego USG. Ma ono na oszacować ryzyko wystąpienia wad genetycznych u płodu. Lekarz jest w stanie je zidentyfikować na podstawie oceny zbiorniczka z płynem, który znajduje się na karku każdego nowopoczętego dziecka.
Za nieprawidłowy wynik badania przezierności karkowej (NT) uważa się, gdy wartość przekroczy 3 mm. Taki wynik wskazuje na podwyższone ryzyko wystąpienia wad genetycznych, nie jest on jednak w 100% pewny, należy go jeszcze potwierdzić innymi badaniami.
Wynik obliczenia ryzyka w przesiewowych badaniach prenatalnych podawany jest w formie liczbowej. Gdy obliczone ryzyko wystąpienia trisomii 21 wynosi od 1:100 do 1:1000, mówimy, że jest to pośrednie ryzyko wystąpienia trisomii 21.
Gdy badania prenatalne wskażą na pośrednie ryzyko trisomii 21, nie oznacza to jeszcze, że dziecko na pewno urodzi się chore. Po otrzymaniu nieprawidłowych wyników należy bowiem wykonać dalsze badania – nieinwazyjne testy genetyczne lub inwazyjne badania diagnostyczne. Dopiero za ich pomocą można wykluczyć lub potwierdzić obecność choroby.
Gdy obliczone ryzyko wystąpienia trisomii 21 wynosi powyżej 1:100, mówimy, że jest to wysokie ryzyko trisomii 21. Taki wynik jest nieprawidłowy, podobnie jak pośrednie ryzyko wystąpienia trisomii 21.
Gdy badania prenatalne przesiewowe wskazały na wysokie ryzyko trisomii 21, lekarz zazwyczaj proponuje wykonanie prenatalnych badań inwazyjnych, takich amniopunkcja, biopsja kosmówki czy kordocenteza. Badania te są wykonywane pod kontrolą USG. Wiążą się one z ryzykiem poronienia, gdyż do pobrania komórek płodu dochodzi na drodze zabiegu inwazyjnego..
W niektórych sytuacjach, pomimo że para otrzymała nieprawidłowe wyniki badań przesiewowych, możliwe jest uniknięcie badań inwazyjnych. Na wynik prenatalnych badań biochemicznych mogą bowiem wpłynąć różne czynniki, takie jak np. przyjmowane leki, stres ciężarnej lub wiek. Czasami zdarza się, że biochemiczne testy prenatalne wskażą na pośrednie ryzyko trisomii 21, mimo że dziecko jest tak naprawdę zdrowe.
Aby uniknąć „niepotrzebnego” wykonywania badań inwazyjnych, para, która otrzymała nieprawidłowe wyniki testu PAPP-a lub innych przesiewowych badań może się zdecydować na nieinwazyjne testy prenatalne o wysokiej czułości. Mowa o badaniach genetycznych z grupy NIPT, których czułość jest porównywalna do amniopunkcji. Nieinwazyjne prenatalne badania genetyczne takie jak NIFTY pro (czułość testu wynosi powyżej 99%) może pomóc w podjęciu decyzji, czy badanie inwazyjne jest rzeczywiście konieczne. Dopiero gdy wynik testu NIFTY pro jest nieprawidłowy, zalecane są inwazyjne badania diagnostyczne.
Interpretacja wyników trisomii 21 zawsze należy do lekarza. Tylko on jest w stanie zestawić uzyskane wyniki badań prenatalnych (zarówno tych ultrasonograficznych, jak i biochemicznych oraz genetycznych) ze szczegółowym wywiadem lekarskim i postawić ostateczną diagnozę.
Zobacz też: Badania prenatalne II trymestru.
Artykuł jest chroniony prawami autorskimi. Niedopuszczalne jest zwielokrotnianie, modyfikowanie, publiczne odtwarzanie i / lub udostępnianie Serwisu, jego części, materiałów w nim zamieszczonych i / lub ich części, za wyjątkiem przypadków wskazanych w obowiązujących w tym zakresie przepisach prawa.
Data publikacji: 27/11/2019, Data aktualizacji: 20/09/2024
Jestem już po badaniu prenatalnym w ramach NFZ (USG+ pappa+beta HCG), tym samym badaniu prywatnie i po Nifty. Tarczyca, cukrzyca, progesteron, wiek ok.40lat.
Badanie w NFZ – może tak mi się trafiło- wykonane bardzo pobieżnie, bez właściwego wywiadu, analizy wyników, a nawet niedokładnie zmierzone i źle wpisane parametry (!). Wszystko z pośpiechu, a może i niekompetencji. W efekcie ryzyko trisomii 21 6-krotnie (!) zawyżone w stosunku do rzeczywistego. Po prostu zweryfikowało to to samo badanie kilka dni później u innego lekarza – wnikliwie, z dobrym wywiadem i bez pośpiechu.
Dzięki tej stronie dowiedziałam się o ograniczeniach tej metody badań, co jest aktualne w moim przypadku i o interpretacji wyników. Przekonałam się, że amniopunkcja nie jest w moim przypadku konieczna, wbrew opinii lekarza z NFZ. Wystarczyło Nifty, które wyszło dobrze. Jestem spokojniejsza, chociaż oczywiście bywają i inne wady, nie genetyczne, więc czekam na rozwiązanie. Jestem wreszcie dobrej myśli – bo po opinii lekarza z NFZ, że „jest bardzo źle i proszę iść do poradni genetycznej na amniopunkcję” tak nie było. Ostrzegam wszystkich przed bezkrytycznym przyjmowaniem wyników tego badania od przypadkowych lekarzy.
Witam serdecznie, nie wiem czy wątek jeszcze jest aktualny, ale mam pytanie odnośnie tego, jakim testem posłużono się, aby obliczyć ryzyko najczęstszych zespołów genetycznych. Czy test CST jest mniej dokładny niż CST + czy NT+?
Bardzo fajny artykuł. Sama to przechodziłam. Miałam ryzyko T21 1:6 beta za wysokie a pappa za niskie, NT 2,8. Wiek 35.po amniopunkcji dzidziuś zdrowy.
trisomia 21 ryzyko podstawowe1:120 a ja mam 1:414
trisomia 18 1:299 a ja mam 1:5976
trosomia 13 1:936 1:18715 czy te wyniki sa dobre czy trzeba sie martwic
Super artykuł , właśnie czekam na wynik testu Nifty , biochemia moje ryzyko z 1:1470 z samego USG zawyżyła do 1:90 🙁
Czy dobrze zrozumiałam , że wpływ na biochemię mają problemy z tarczycą i pochodne progesteronu ?
Witam, czy powinnam się martwić wynikiem dla ZD skorygowanym 1:1487? czy jest to już średnie czy niskie ryzyko? Obraz USG był prawidłowy i tylko po nim ryzyko było skorygowane do 1:3443, ale po biochemii ( Pappa w porządku, HCG lekko podwyższone) zostało zwiększone o ponad pół do właśnie 1:1487. lekarz wykonujący zalecił rozważenie testu typu Nifty w celu uspokojenia się i pewności w dalszym przebiegu ciaży. Czy powinnam się martwić? Ryzyko dla mojego wieku 31 lat podstawowe to 1:689.
Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, wyniki uznawane za nieprawidłowe to takie, które określają ryzyko równe lub wyższe niż 1 : 300.
Jeśli niepokoi się Pani, to jak najbardziej warto rozważyć testy typu NIFTY, gdyż są to badania nieinwazyjne (z krwi) o wysokiej czułości wynoszącej ponad 99%. Często pozwalają odzyskać rodzicom spokój, gdyż nie wykrywają nieprawidłowości i rodzice zyskują wiedzę, na temat zdrowia dziecka. Test NIFTY pro jest badaniem o szerokiej walidacji klinicznej i obecnie najszerszym zakresie (94 choroby) i jako jedyny test NIPT jest objęty ubezpieczeniem wyniku. Więcej informacji znajdzie Pani na stronie https://badaniaprenatalne.pl/nifty/test-nifty-pro/ i kontaktując się na dostępnym na niej bezpłatnym czacie oraz pod numerem telefonu: 578 217 111.
Dziękuję za odp. Najprawdopodobniej wykonam test Nifty w nadziei, ze nie wykaże nieprawidłowości i się uspokoję. BTW bardzo ciekawy i pomocny artykuł, wiele wyjaśnia w przeciwieństwie do skrótowych opisów występujących na innych stronach.
Cieszymy się, że artykuł jest pomocny i życzymy samych dobrych informacji!
Pierwsza ciąża, wiek 21 lat.
Tydzien ciąży 13tydz +5 dni podczas wykonywania badania
żywy płód
Czynność serca płodu uwidoczniono
FHR 156 ud/min
Długosc ciemieniowo – siedzeniowa
(CRL) —-> 78,0 mm
Przezierność karku (NT) 2,00 mm
łożysko bez cech oddzielenia
Markery wad genetycznych/chromosomowych:
Kość nosowa: obecna.
Wolne ß-hCG 62,40 IU/l Odpowiada 2,120 MoM
PAPP-A 2,176 IU/l Odpowiada 0,522 MoM
Trisomia 21 ryzyko podstawowe : 1: 1102
Ryzyko skorygowane 1: 614
Trisomia 18 : Ryzyko podst: 1: 2865 <1: 20000
Trisomia 13 Ryzyko podst. : 1: 8938 <1: 20000
ciężarna zakwalifikowano do kategorii POŚREDNIEGO ryzyka trisomii 21 pary chromosomów
Mam podobne wyniki , czy wiadono cos wiecej?czy dziecko jest zdrowe?
Witam, przekazuję te informacje dla wszystkich, którym po badaniu prenatalnym skorygowano ryzyko Trisomi 21 na bardzo wysokie. Moja żona (28l) wykonała pierwsze badanie prenatalne w około 13 tyg ciąży. Wyniki usg (przezierność karkowa, tętno płodu) + biochemia surowicy krwi matki czyli wolna pojedyn. beta hCG + PAPP-A skorygowały ryzyko Z. Downa u dziecka do 1:29! Nie zdecydowaliśmy się na amniopunkcję oraz test np. NIFTY. W lutym 2019 roku urodziła nam się zdrowa pełna sił córka 10/10 pkt bez żadnych komplikacji. Piszę to aby pocieszyć wszystkie osoby w podobnej sytuacji, nie warto przejmować się zbytnio wynikami tych badań (oczywiście jest to temat do szerszej dyskusji). Dodam tylko, że kolejne badania czyli tzw. drugie badanie prenatalne (około 22 tyg) oraz późniejsze wykonanie echo serca u dziecka wyszły bez żadnych zastrzeżeń. Pozdrawiam.
przepraszam, oczywiście nie 80% a 98%.
Próbuję zrozumieć sens współczynnika FPR w kontekście badania CST i być może się mylę, ale:
FPR wydaje się być określany odnośnie zdarzeń spodziewanych jako pewne (1:1).
Przenosząc to na grunt medyczny wydaje się, że najłatwiej go zrozumieć w odniesieniu do diagnoz kategorycznych
(tzn. „tak”). Czyli mówiąc „tak” 100 pacjentom na podstawie jakiejś metody przy FPR tej metody 2% najpewniej pomylimy się 2 razy.
Jeżeli natomiast nie możemy być tak kategoryczni i zamiast „tak” mówimy 100 pacjentom (przykładowo) „1:50”
(tzn. nie „tak”, ani nawet „raczej tak”, tylko „raczej nie”), to statystycznie uzyskujemy tylko 2 pacjentów z diagnozą kategoryczną. Czyli aby móc ponownie pomylić się 2 razy (z powodu identycznego FPR) potrzebujemy grupy 5000 pacjentów z diagnozą „1:50”.
Statystycznie 4902 z tych pacjentów (czyli ok. 80%) ostatecznie usłyszy „nie”.
Czy dobrze myślę?
Jestem po przejściach. Wysokie PAPPA i betaHCG dały mi ryzyko 1:161. Efektem czego była amniopunkcja. Dziś 34tc czekam na syna, zdrowego syna. Badania przesiewowr są tanie i niedokładnie, duże ryzyko błędów… Słowa genetyka. Artykuł bardzo słaby!
Dziękuję za krytykę. Wynik 1/161 przy pewnych zestawieniach parametrów i strategiach może być uznany za podejrzany, a wg innych nie. Niektórzy nie zwracają uwagi na te detale. Dlatego postanowiłem napisać ten artykuł. Określenie „bardzo słaby” uważam za krzywdzące biorąc pod uwagę, że moja habilitacja jako pierwsza w Polsce i Europie poruszyła to zagadnienie.
To zdanie odnosnie NIFTY jest troche niezrozumiale, prosze o rozwiniecie: „Te testy mają jednak ograniczenia zastosowania u pacjentek z bardzo niskimi poziomami PAPP-A oraz u kobiet otyłych”.
Jakie ograniczenia zastosowania? Robiac NIFTY nikt nie potrzebowal moich wynikow papp-a. Czy jezeli sa niskie wyniki papp-a to wynik NIFTY jest niewiarygodny?
Wynik skorygowany dla trisomii 21 wyszedl mi 1:31; po tescie NIFTY 1:13000 (z kawalkiem). Ulzylo mi, ale po tym jedym zdaniu w artykule znowu mam watpliwosci..
Testy NIPT opierają się na badaniu rozcieńczonego wolnego DNA pochodzącego z łożyska w surowicy krwi ciężarnej. Niskie poziomy PAPP-A (poniżej 0,2 MoM) częściej wiążą się z mniejszą masą łożyska, co przekłada się na mniejsze ilości wolnego DNA w surowicy. Mała ilość wolnego DNA także występuje u kobiet otyłych. Labolatoria wyłapują takie sytuacje i w takich przypadkach zalecają powtórzenia testu. Najbardziej wydolnym testem w takich sytuacjach jest Neobona, ponieważ dowiedziono, że daje możliwość odczytu przy nawet przy 1% frakcji płodowego DNA. Inne testy wymagają większej ilości.
W odniesieniu do zdania: 'niższych populacyjnie poziomów PAPP-A (w naszych obserwacjach 0.88 MoM) niż obserwowanych za granicą’ chciałam zapytać jakie są normy MoM dla populacji Polski? Wiem, że norma odpowiada 1 dla PAPP-A i 1 dla free BHCG.
Na naszej populacji w Małopolsce średnie poziomy PAPP-A to 0.88 MoM, a nie 1 MoM. Nie przeprowadzałem badań w innych regionach Polski. Każdy wynik badania biochemicznego fβ-HCG + PAPP – A powinien być skonsultowany z lekarzem i tylko przez niego może być właściwie zinterpretowany! Podejrzane wartości parametrów biochemicznych dla zespołu Downa to wartość fβ-HCG przekraczająca 2,52 MoM, a PAPP-A poniżej 0,5 MoM; dla zespołów Edwardsa i Patau (trisomia 18 i 13) oba parametry poniżej 0,33 MoM, dla zespołu Turnera wartość PAPP-A poniżej 0,5 MoM, przy fβ-HCG rzędu 1 MoM, dla triploidii fβ-HCG i PAPP-A są poniżej 0,1 MoM lub przekraczają 5 MoM. Wynik biochemiczny w każdej sytuacji powinien być połączony z badaniem ultrasonograficznym pierwszego trymestru i wiekiem pacjentki. Może się zdarzyć, że wynik biochemiczny z niskimi poziomami obu wymienionych parametrów wskazuje zwiększone ryzyko trisomii 13 i 18, jednak przy absolutnie prawidłowym obrazie usg (z oceną wczesnej anatomii) nie zwiększa realnie ryzyka genetycznego. Bardzo proszę ciężarne i ich partnerów o powstrzymanie się z samodzielną analizą wyniku. Może to bowiem prowadzić do niepotrzebnego i nieuzasadnionego stresu.
Swietnie opisany i wytłumaczony temat. Problem ze zwiększonym ryzykiem dotyczy również mnie, a informacje które znalazłam w tym artykule uspokoiły mnie podczas oczekiwaniach na test Nifty.
jestem w 12 tyg.ciąży 31 LAT w momencie badań odebrałam wyniki ale nie wiem co oznaczaja prosze o pomoc
wolne b-hcg 21,0iu/i odpowiada 0,533mom
pappa 2,194iu/i odpowiada 0,747mom
trisomia 21 1:511 ryzyko podstawowe , 1:10223 rysyko skorygowane
trisomia 18 1:1188 rysyko podstawowe , <1:20000ryzyko skorygowane
trisomia 13 1:3743 ryzyko podstawowe <1:20000ryzyko skorygowane
Witam Nie mogę znaleźć tu odpowiedzi na Twoje pytanie Lidio Daj znać co Ci odpowiedzieli POZDRAWIAM
Dzień dobry, wyniki najlepiej skonsultować z lekarzem. Pozdrawiamy
Wielki szacun za popularyzację tak skomplikowanej wiedzy, której zrozumienie może się każdemu w pewnym momencie życia bardzo przydać!
Jest to niełatwy temat i w pełni rozumiem kłopoty ze zrozumieniem. W tym tekście chciałem zwrócić uwagę na fakt, że podobnie wyglądające wyniki mogą różnić się zakresem parametrów, które oceniano, co przekłada się na wydolność wykonanego badania. Wielu spośród nas lekarzy też ma problem z tym zagadnieniem. Polecam wziąć swój wynik Badania Przesiewowego Pierwszego Trymestru do ręki i przyjrzeć się mu czytając nasze opracowanie.
Lekarze nie czytają stron internetowych! Czytają je kobiety w ciąży ktore odebraly wyniki badania i poinformowano je ze ” jest podejrzenie wad genetycznych” i co ta biedna przerażona kobieta wyczyta z tego tekstu powyżej?! W nerwach i przerażeniu dojdzie do wniosku, ze jest idiotką…. Brak mi słów na takie wypociny!
Witam, zapraszamy do lektury artykułu Jak odczytać wynik badania prenatalnego. Powyższy tekst powstał z myślą o przyszłych mamach, które potrzebowały bardziej szczegółowych informacji. Pozdrawiam serdecznie
Witam mam 31 lat,wyniki biochemiczne z surowicy krwi matki 12 tygodni i 4 dni
Wolne b-hcg 148,70 IU odpowiada 3.990 Mój
PAPP-A 3.960 odpowiada 0.955 Mój
Trisomia 21 ryzyko podst. 1:487 ryzyko skorygowane 1:501
Grudnia 18 ryzyko podst. 1:1180 ryzyko skorygowane 1:20000
Trisomia 13 1:3703 ryzyko skorygowane 1:20000
Czy są powody do zmartwień, bardzo proszę o odpowiedź
Nie jestem lekarzem, ale umiem czytac ze zrozumieniem. Nie wiem co jest niejasnego w tym tekscie :/ Przeciwnie, jest mega konkretny i tego wlasnie szukalam.Dziekuje autorom:)
Nic z tego nie zrozumiałam…